为深入贯彻落实《中共中央 国务院关于全面实施预算绩效管理的意见》（中发〔2018〕34号）《中共甘肃省委 甘肃省人民政府关于全面实施预算绩效管理的实施意见》（甘发〔2018〕32号）和《中共平凉市委 平凉市人民政府关于全面实施预算绩效管理的实施意见》（平发〔2019〕5号）文件精神，进一步深化预算绩效管理，合理配置资源，优化支出结构，提高财政资金使用效益，平凉市财政局委托甘肃瑞华鑫财财务管理咨询有限公司对平凉市2021年度城乡居民医疗保险基金支出开展绩效评价。

一、项目基本情况

（一）项目背景

2016年1月3日，国务院印发《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》，提出整合城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗两项制度，建立统一的城乡居民基本医疗保险制度。

为全面贯彻落实党中央国务院统一城乡居民基本医疗保险制度的重大决策和省委省政府的安排部署，进一步完善城乡居民基本医疗保险制度，增强基金共济能力，建立健全更加公平更可持续的医疗保障体系，更好地保障城乡居民基本医疗需求，根据省医保局、省财政厅、国家税务总局甘肃省税务局《关于印发甘肃省城乡居民基本医疗保险市级统筹实施意见的通知》（甘医保发〔2019〕46号）的文件精神，平凉市人民政府制定《平凉市城乡居民基本医疗保险市级统筹实施方案》，通过实行城乡居民基本医疗保险市级统筹，建立健全中国特色医疗保障制度，增强城乡居民基本医疗保险制度公平性，提高基金共济和抗风险能力，促进城乡居民基本医疗保险制度可持续发展，进一步优化经办服务，提升管理服务水平，全力推进全民医疗保障体系高效运行，切实增强人民群众的获得感、幸福感和安全感。

（二）项目预算安排及使用情况

1.基金收入预决算情况

平凉市2021年度城乡居民基本医疗保险基金年初收入预算数164,090.72万元，收入决算数171,246.90万元（其中：基本医疗保险费收入52,917.70万元、利息收入2,063.78万元、财政补贴收入114,955.84万元、其他收入1,309.58万元），较年初调整增加7,156.18万元，调整增加资金主要为财政补助收入和其他收入（追回历年社会保险待遇支出和两定机构交回的违规基金）。

2.基金支出预决算情况

平凉市2021年度城乡居民基本医疗保险基金支出预算数141,743.01万元，支出决算数144,349.39万元（其中：基本医疗保险待遇支出105,466.20万元、其他支出-上解省局的新冠疫苗费21,774.19万元、上解省财政2021年度城乡居民大病保险费17109.00万元），较年初调整增加2,606.38万元。

3.基本医疗保险待遇支出情况

平凉市2021年度城乡居民医疗保险基本医疗待遇支出105,466.20万元，其中：住院支出87,866.42万元、门诊大病支出8,578.66万元、门诊统筹支出8,718.70万元以及结余留用资金302.42万元。

（三）项目绩效目标

全面实施平凉市全市统一、城乡一体的城乡居民基本医疗保险制度，实现以统一覆盖范围、统一筹资政策、统一保障待遇、统一医保目录、统一定点管理、统一基金管理为基本要求的“六统一”市级统筹管理模式，推动基本医保、大病保险、医疗救助等有序衔接，通过制度的系统性、整体性、协同性建设，加强基本医疗保险基金收支预算管理，控制医疗费用不合理增长，减轻个人负担，进一步完善城乡居民医疗保险基金的可持续运行。

二、绩效评价工作开展情况

（一）绩效评价目的、对象和范围

评价目的：通过运用规范的绩效评价指标体系、科学的绩效评价方法、规范的绩效评价流程，全面、真实、了解、掌握平凉市2021年城乡居民医疗保险基金支出的政策执行及管理情况，从政策决策、管理执行、政策产出以及实施效果等方面，综合评价平凉市2021年城乡居民医疗保险基金支出情况。同时，总结经验做法，分析存在的问题，针对问题提出合理化建议。将评价结果作为进一步改善政策实施效果，提升基金使用效益、促进基金精算平衡，防范基金运行风险管理的依据和基础。

评价对象与范围：

绩效评价对象：平凉市2021年度城乡居民医疗保险基金支出144,349.39万元。

评价时间范围：2021年1月1日－2021年12月31日。

评价内容范围：平凉市2021年度城乡居民医疗保险基金管理及支出情况、城乡居民医疗保险报销管理情况。

（二）绩效评价原则和评价方法

本次绩效评价遵循以下原则：科学规范原则、激励约束原则、公开透明原则。

根据本次评价对象的具体情况，采用的评价方法如下：目标比较法、公众评判法、因素分析法。

（三）绩效评价指标体系

本次绩效评价指标体系主要依据《社会保险基金预算绩效管理办法》（财社〔2022〕65号）、平凉市人民政府《关于印发平凉市城乡居民基本医疗保险市级统筹实施方案（试行）的通知》（平政发〔2019〕35号）文件中的要求，提炼出城乡居民医疗保险基金支出评价关注点。同时，结合《项目支出绩效评价管理办法》（财预〔2020〕10号）文件中“项目支出绩效评价指标体系框架”，构建出项目绩效评价指标体系，具体指标体系权重分配如下：

1.政策决策指标。一级政策决策指标权重占比13%，细分政策相关性（权重分值6分）、程序规范性（权重分值7分）2个二级指标，在二级指标的基础上细化为4个三级指标，分别为宏观政策相关性、部门职责相关性、绩效目标规范性以及资金分配规范性。

2.管理执行指标。一级管理执行指标权重占比40%，细分基金管理（权重分值24分）、业务管理（权重分值16分）2个二级指标，在二级指标的基础上细化为10个三级指标，包括预算完成、收支结余、基金安全监管、财务及绩效管理、宣传公示、监督检查等。

3.政策产出指标。一级政策产出指标权重占比31%，细分医保参保覆盖面（权重分值4分）、医保待遇保障享受（权重分值27分）2个二级指标，在二级指标的基础上细化为4个三级指标，分别为城乡居民医疗保险参保率、参保人数增长率、门诊保障待遇以及住院保障待遇。

4.实施效果指标。一级实施效果指标权重占比16%，细分社会效益（权重分值3分）、可持续影响（权重分值5分）、受益群体满意度（权重分值8分）3个二级指标，在二级指标的基础上细化为5个三级指标，分别为提升城乡居民医疗保障服务、健全完善城乡居民医疗保险体系、提升医保长期运行能力、居民信访投诉处理情况、参保（享受）居民政策满意度。

（四）绩效评价工作过程

1.项目前期准备

评价机构成立了项目评价组，于2022年12月中旬开展项目现场评价前期准备工作，在与平凉市财政局充分沟通的基础上，项目评价组结合收集的基础资料，了解平凉市2021年度城乡居民医疗保险基金支出的基本情况，制定修改符合项目特性的绩效评价指标体系、调查问卷、工作底稿等内容。

2.现场评价工作

（1）第一阶段现场评价

2022年12月20日至2022年12月28日，项目评价组分两组在平凉市财政局、平凉市医疗保障局以及抽选的县区（崆峒区、庄浪县、静宁县）开展现场工作。一是核查收集平凉市2021年度城乡居民医疗保险基金支出的资料（包括市级、县区级医疗保障部门对于基金监管、运行情况）；二是就相关问题与医疗保障部门以及参保定点医疗机构的工作人员深入沟通了解城乡居民医疗保险基金支出实际情况，主要核实医保报销、审核工作开展情况，财务及绩效管理情况，监督检查以及居民信访投诉情况等；三是对抽选的参保定点医疗机构开展现场调研工作，了解医保报销的情况；四是对平凉市2021年度城乡参保人员进行满意度调查，对医疗保障部门工作人员进行访谈。

（2）第二阶段现场评价

2023年3月19日至2023年3月28日，项目评价组分两组对泾川县、灵台县、崇信县、华亭市4个县（市）的医保局、卫健委、人民医院、中医院以及各县30%的乡镇卫生服务中心、平凉市第二人民医院以及平凉市中医骨伤医院等开展现场工作。一是核查县（市）医保部门对本县（市）城乡居民基本医疗保险待遇支付工作的开展，对辖区内定点医疗机构医疗保险医疗费用审核结算的日常管理服务工作开展，对本县（市）城乡居民医保参保人员异地就医医疗费用受理审核结算工作的开展，对本县（市）统计报表、会计报表和年度决算报表的编制以及对本县（市）医疗保障平台维护工作的开展情况；二是核查县（市）卫健委对医疗机构和医疗服务全行业医疗服务质量、安全和行为的监管情况，对医疗质量管理与控制体系、医疗安全与风险管理体系建立完善情况，在规范医疗机构诊疗行为、提高医疗服务水平、提升医护人员业务素质等方面的履职情况；三是抽选医疗机构，核查医保报销以及基金支出的合规性，核查医院财务管理规范性，抽查2021年度就诊患者病历。

3.数据分析

评价组分别于2022年12月29日-2023年1月10日、2023年3月29日-2023年4月9日，对现场调研情况进行梳理汇总。一是对现场调研的财务核查数据进行梳理，对照绩效评价指标体系中的指标要求，对数据进行归类；二是对现场调研的病历核查数据进行梳理，对照绩效评价指标体系中的指标要求，对数据进行归类；三是对县区相关管理情况进行梳理，对不同来源的数据进行交叉验证，对照绩效评价指标体系，对管理数据进行归类。

4.绩效评价打分

项目评价组通过“线上+线下”的资料收集、实地调研、电话访谈、问卷调查的方式，具体了解项目实际情况，在此基础上，整理政策决策、管理执行、政策产出以及实施效果等方面的佐证材料，对照绩效评价指标体系，逐项进行绩效打分，形成最终评分结果。

（1）绩效评分采用打分法，总分为100分。根据不同评价准则、不同评价问题、各评价指标的重要性，赋予不同分值。

（2）根据评分标准，达到要求的指标记标准分满分，不能达到标准的按照评分标准进行打分，得分最低为0分。

（3）根据《财政部关于印发〈项目支出绩效评价管理办法〉的通知》（财预〔2020〕10号）文件，绩效评价结果采用评分和评级相结合的方式，总分为100分，等级划分为以下四档：

优：90分（含）-100分；良：80分（含）-90分；

中：60分（含）-80分；差：60分以下为差。

根据各评价指标得分分值的总和，确定评价对象最后达到的评价等级。

5.报告撰写及提交

（1）撰写报告初稿。按照拟定的报告提纲，以数据为支撑，参考相关文件资料，提纲挈领、突出要点、提炼亮点，分点陈述存在的问题并提出针对性强的建议。在约定的时期内撰写并提交格式规范、内容完整、结论明确的绩效评价报告初稿。

（2）报告内部质控。评价报告初稿撰写完毕后，第三方机构质控部就评价报告的完整性、合理性、充分性、逻辑性等进行公司内部的报告质控审核，修改完善报告初稿。

（3）征求意见。评价报告初稿修改完善后，第三方机构就评价报告征求委托方的意见建议。

（4）提交报告终稿。第三方机构对委托方的反馈意见逐一核实，对评价报告进行修改和完善，在规定时间内将评价报告终稿提交委托方。

6.归集评价档案

绩效评价工作组按照完整、有序、规范的要求，及时对评价业务资料进行收集、整理、建档工作。归档资料包括但不限于：委托评价协议（合同）、评价项目基本情况和相关文件、评价指标体系及评分表、基础数据报表、现场核查资料、评价工作底稿及附件、绩效评价报告等。

三、评价结论及分析

项目评价组通过查阅资料、收集数据、实地调研、问卷调查及访谈等方式，全面了解平凉市2021年度城乡居民医疗保险基金的管理和支出情况，并严格按照“平凉市2021年度城乡居民医疗保险基金绩效评价指标体系”中的评分标准进行打分，经综合分析评价，该项目绩效评价得分为：75.32分，绩效评价等级为：中。

四、存在的问题

1.医保部门及医疗机构财务管理不规范；

2.政策落实及检查整改不到位；

3.绩效管理意识淡薄且工作执行力度不足。

五、有关建议

（一）进一步规范医保基金财务管理工作

建议平凉市医保经办部门与定点医疗机构积极沟通，优化简化省内跨市、省外异地医保报销结算流程，明确细化核算内容，财务人员要不断地加强自身的专业知识学习，进一步提升财务基础能力、实践能力并丰富理论知识；对于基层定点医疗机构，一是完善财务管理的基本规范和基础工作，提高医院管理者对规范财务管理工作的重视程度，从多个方面入手提升自身的专业素质，接受系统性的专业知识，如积极参加医疗行业组织的各种教育培训，进一步优化医院财务管理的组织结构和业务流程；二是提高财务人员的业务素质和管理能力，财务人员具有从业资格证书，通过继续教育和培训尽快了解熟悉最新的医保政策和财务管理技能，对重要的工作岗位进行定期轮岗，保证医院财务人员掌握综合全面的财务管理知识，且定期对医院财务人员工作能力和业务水平进行考核；建议平凉市县区卫健、财政、医保等部门同定点医疗机构组织开展会计从业职业道德及专业技能方面的培训，对财务工作不规范情况进行辅导，同时卫健部门定期对定点医疗机构开展内部审计和财务内部综合评价工作，有效规范和提高定点医疗机构的财务管理水平。

（二）严格落实医保政策及检查整改工作

建议平凉市医保经办部门规范完善医保目录管理，制定出既符合需求又能合理控费的目录管理政策；开展多部门联合管理，利用信息化手段，治理过度医疗行为，提高医疗资源和医保资金使用效率；卫生部门要严格病案管理，规范诊疗行为；建议平凉市参保定点医疗机构加强对相关医保政策的学习，要按计划分批分阶段对医保业务知识和医保政策进行培训，结合实际，注重实用性，加强医务人员的技能培训，将医保政策落实情况纳入医务人员的绩效考核，有效提高基层诊疗水平，切实履行医院内控监管主体责任，不断规范定点医疗机构就诊行为，持续加强医保专项基金的监督管理。

（三）持续加强对医疗机构及医疗服务的监管

建议平凉市卫健部门要加强对医疗机构及医疗服务行业监管的履职工作，细化医疗质量管理措施，落实医疗质量评价标准，健全完善医疗安全管理、医疗质量目标管理、医疗安全事件报告、手术患者安全目标管理、处方点评等制度，规范诊疗行为，确保医疗和药品使用安全；同时，健全医疗机构考核机制，制定体现医疗卫生机构公益性和岗位职责要求的绩效考核指标体系，重点考核工作绩效，突出岗位职责履行、工作量、服务质量、服务效率、行为规范、技术能力、费用控制、医德医风和患者满意度等情况，充分运用考核结果，刺激不合理用药和检查的导向与做法，有效提高医疗服务质量和水平。

（四）提高绩效管理意识，加强医保基金绩效管理工作

建议平凉市相关医疗保障部门按照《甘肃省财政城乡居民基本医疗保险补助资金管理办法》《社会保险基金预算绩效管理办法》的文件要求，强化医保基金预算绩效目标管理工作，加强绩效管理的目标导向作用，合理确定绩效目标，依据年度绩效目标及工作任务分解绩效目标，科学编制绩效指标，做到绩效指标与年度工作任务及预算资金使用相匹配，同时组织相关人员积极开展预算绩效管理培训、绩效目标编制指导等的学习，帮助工作人员打好基础，树立医保基金预算绩效管理理念，强化预算绩效目标管理能力，全面实施绩效运行监控科学，开展绩效评价，进一步改善政策实施效果，提高基金使用效益。